Questionnaire sommeil du réseau morphée – Un site utilisant Sites Réseau Morphée

Questionnaire du sommeil

Conditions d’utilisation du questionnaire de sommeil
Ce questionnaire de sommeil est un système d’aide en ligne pour l’orientation des personnes adultes souffrant de troubles du sommeil. Il a été élaboré par des médecins et psychologues spécialistes du sommeil pour vous aider à trouver l’orientation médicale la plus adaptée.

Le rapport généré à l’issue du questionnaire va vous apporter un certain nombre de conseils utiles dans l’attente d’un éventuel rendez-vous médical. Il va aussi établir un rapport descriptif de vos symptômes et un profil d’orientation que votre médecin pourra utiliser. C’est pourquoi, même si certaines questions vous semblent sans objet, nous vous demandons de les lire attentivement et d’y répondre dans la mesure du possible.

La construction du questionnaire et son utilisation sont conformes aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé. Le questionnaire du sommeil rempli en ligne est anonyme. Il vous est possible de compléter votre questionnaire de manière différée grâce à la génération automatisée d’un lien Internet (URL) temporaire. Personne ne peut connaître cette url, aussi prenez soin de bien la noter.

Les données descriptives feront l'objet d'une analyse statistique anonyme à visée de recherche et d'épidémiologie avec déclaration auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Ni Réseau Morphée et ses partenaires hébergeant le questionnaire de sommeil, ni aucune autre personne impliquée dans la création, la réalisation ou la fourniture du questionnaire ne peuvent être tenus responsables des dommages directs ou indirects à l'utilisation ou l'impossibilité d'utiliser le questionnaire, à des erreurs ou des omissions dans le contenu de celui-ci.

Ce questionnaire s’adresse exclusivement aux personnes adultes souffrant de troubles du sommeil depuis plus de 3 mois.

Informations sur les données et leur traitement :

Le responsable du traitement des données issues du questionnaire du sommeil est l’association Réseau Morphée qui veille à leur sécurisation.

Les informations que vous fournissez dans ce questionnaire font l’objet d’un traitement informatisé algorithmique défini par des experts spécialistes du sommeil et destiné à vous proposer un bilan de votre sommeil. Ces informations ne permettent pas votre identification ; les données recueillies sont anonymes.

Le destinataire de ces données est uniquement le Réseau Morphée.

La base de données, anonyme, issue du questionnaire du sommeil en ligne est conservée par le Réseau Morphée dans des conditions de sécurité respectant le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Elle pourra faire l’objet d’analyses statistiques à des fins épidémiologiques, mais ne sera en aucun cas cédée à un tiers.

Conformément à la règlementation, vous pouvez demander au Réseau Morphée un accès à vos données, leur rectification et leur suppression. Pour cela et du fait de l’anonymat de ces données, il est indispensable de fournir au Réseau Morphée votre numéro d’identification (vous le trouverez sur le rapport qui sera généré après validation du questionnaire), seul élément qui permettra de les retrouver.

Pour toute question ou pour l’exercice de vos droits, merci de contacter le Réseau Morphée par mail à contact@reseau-morphee.fr
Validation des CGUs*
J’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire de sommeil. Je comprends que les résultats et conseils fournis ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent pas un diagnostic.
- Je valide

Important : les champs marqués d'un astérisque rouge sont obligatoires.
Pour commencer
Identifiant de votre médecin du sommeil :
Ce champ doit rester vide si votre médecin du sommeil ne vous a pas communiqué d’identifiant lors de votre demande de rendez-vous
Vos troubles sont-ils réguliers (supérieur à 3 mois et plus de 3 fois par semaine) ?*
L'ensemble du questionnaire fait référence à des troubles qui vous gênent et qui sont fréquents. Répondre "Non" si les symptômes ne vous arrivent que très occasionnellement
- Oui
- Non
Vos troubles apparaissent-ils par périodes ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA
Sexe*
- Masculin
- Féminin
Poids (kg) :*
Taille (cm) :*
IMC
Le calcul de votre IMC semble présenter une anomalie, veuillez vérifier votre poids (en kg) et votre taille (en cm), exemple : taille 170 cm et poids 89 kgs.
Dans quel département habitez-vous ? (sur 2 chiffres)*
Vous vivez :*
- Seul(e)
- En couple
Combien d'enfants vivent au foyer ?*
SYMPTOMES DES TROUBLES DU SOMMEIL
Ressentez-vous les symptômes suivants depuis plus de 3 mois, et avec des conséquences sur la qualité de votre journée?
des difficultés d’endormissement*
- Oui
- Non
des réveils en milieu de nuit*
- Oui
- Non
des réveils de fin de nuit /réveils précoces*
- Oui
- Non
la sensation de ne pas dormir*
- Oui
- Non
Avez-vous des troubles respiratoires ?
Ronflez-vous ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ? (au moins 3 fois par semaine)*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Votre entourage a-t-il noté des arrêts respiratoires au cours du sommeil ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Êtes-vous somnolent ?
La somnolence n’est pas un simple ressenti de fatigue mais s’entend comme une lutte intense contre l’envie de dormir.
Avez-vous une somnolence excessive ou des accès d’endormissement involontaires (en dehors des siestes que vous organisez) tous les jours ou presque tous les jours ?
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Faites-vous la sieste tous les jours ou presque tous les jours ?*
- Oui
- Non
Etes-vous gêné par le besoin de lutter contre l’envie de dormir en cours de journée ?*
- Oui
- Non
Avez-vous déjà eu un accident ou frôlé un accident au volant en cours de journée en raison de votre somnolence voire d’un endormissement involontaire, au cours des 6 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Cette tendance à la somnolence vous fait-elle redouter de conduire notamment sur de longs trajets ?*
- Oui
- Non
Périodes de sommeil
Vos horaires de sommeil sont-ils très décalés par rapport aux horaires habituels de la vie sociale (notamment coucher et lever très tardifs ou coucher et lever très tôt) ?*
- Oui
- Non
Est-ce lié à des contraintes professionnelles (travail de nuit, travail posté, horaires atypiques, …) ?*
- Oui
- Non
Depuis combien de temps ?
Ce décalage de vos horaires de sommeil entraîne-t-il souvent des conséquences gênantes pour vous (ex : absentéisme, retards au travail, fatigue importante, …) ?*
- Oui
- Non
Spontanément vous ne dormez pas la nuit mais sur le matin et en début d'après-midi*
- Oui
- Non
Avez-vous d’autres troubles gênants et réguliers ?
Avez-vous des accès réguliers de somnambulisme (plusieurs fois par mois) ?*
- Oui
- Non
- NSP
Est-ce gênant ?*
- Oui
- Non
Pendant le sommeil, avez-vous un comportement moteur anormal (ex : agitation nocturne, coups, cris…) plusieurs fois par mois ?*
- Oui
- Non
- NSP
Est-ce gênant ?*
- Oui
- Non
Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà blessé quelqu’un au cours de ces crises ?*
- Oui
- Non
Faites-vous fréquemment (plus d’une fois par semaine) des cauchemars et/ou des rêves pénibles ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des difficultés à vous rendormir après ces épisodes ?*
- Oui
- Non
Pensez-vous que ces épisodes nocturnes ont un impact direct sur votre journée (ex : fatigue, irritabilité, …) ?*
- Oui
- Non
Au commencement
Savez-vous exactement quand ont débuté vos troubles ?*
- Oui
- Ne Sait Pas
Merci de préciser au minimum l'année*
En relation avec un facteur déclenchant ? Précisez
EVALUATION DE LA SOMNOLENCE (QUESTIONNAIRE D’EPWORTH)
Voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Utilisez l'échelle suivante en cochant le chiffre le plus approprié pour chaque situation :
- 0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir
- 1 = faible chance de s'endormir
- 2 = chance moyenne de s'endormir
- 3 = forte chance de s'endormir
Assis en train de lire*
- 0
- 1
- 2
- 3
En train de regarder la télévision*
- 0
- 1
- 2
- 3
Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion)*
- 0
- 1
- 2
- 3
Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure*
- 0
- 1
- 2
- 3
Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent*
- 0
- 1
- 2
- 3
Assis, en parlant avec quelqu'un*
- 0
- 1
- 2
- 3
Assis au calme après un déjeuner sans alcool*
- 0
- 1
- 2
- 3
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes*
- 0
- 1
- 2
- 3
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Score EPWORTH
Échelle d'éveil avant le sommeil (PSAS -EEAS)
Veuillez décrire l'intensité de chacun de ces symptômes lorsque vous essayez de vous endormir dans votre propre chambre à coucher.

Echelle Likert de 1-5 :
- 1 = pas du tout
- 2 = légèrement
- 3 = modérément
- 4 = beaucoup
- 5 = extrêmement
Le cœur s'emballe, bat la chamade ou bat irrégulièrement*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Une sensation d'agitation et de nervosité dans votre corps*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Un essoufflement (sensation du souffle court) ou une respiration laborieuse*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Une sensation de contraction, de tension dans les muscles*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Une sensation de froid dans les mains, les pieds ou le corps*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Avoir des maux d'estomac (sensation de nervosité, d'estomac noué, brûlures d'estomac, nausée, etc.)*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
La transpiration dans les paumes de vos mains ou d'autres parties de votre corps.*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Une sensation de sécheresse dans la bouche ou la gorge*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Une inquiétude à propos de la capacité de vous endormir*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Revoir les événements de la journée ou y réfléchir*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Les pensées déprimantes ou anxieuses*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
S'inquiéter de problèmes autres que le sommeil*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Être alerte mentalement, actif*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Vous ne pouvez pas éteindre vos pensées*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Les pensées continuent à courir dans votre tête*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Être distrait par les sons, le bruit dans l'environnement (p. Ex. Le tic-tac de l'horloge, les bruits de la maison, la circulation*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
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Score Somatic
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Score Cognitif
ÉVALUATION DE L’INTENSITE DES TROUBLES (ECHELLES GRADUEES DE 0 A 10)
Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle d’évaluation allant de 0 à 10.
Intensité des troubles du sommeil :*
Choix allant de 0 (Ces troubles ne me gênent pas du tout) à 10 (Ces troubles me gênent beaucoup)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Qualité du sommeil effectif :*
Choix allant de 0 (Mon sommeil est mauvais) à 10 (Mon sommeil est excellent)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Qualité de l’éveil pendant la journée :*
Choix allant de 0 (Je suis somnolent(e) dans la journée) à 10 (Je suis bien éveillé(e) dans la journée)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
INDEX DE SEVERITE DE L’INSOMNIE (ISI) :
1. Merci d’estimer la SEVERITE actuelle de vos difficultés de sommeil :
Difficultés à s’endormir :*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
Réveils nocturnes fréquents ou prolongés :*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
Problème de réveils trop tôt le matin :*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
2. A quel point êtes-vous INSATISFAIT/ SATISFAIT de votre sommeil actuel ?*
- Très satisfait(e)
- Satisfait(e)
- Modérément satisfait(e)
- Insatisfait(e)
- Très insatisfait(e)
3. A quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil INTERFERENT avec votre fonctionnement quotidien (par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur…) ?*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
4. A quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie ?*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
5. A quel point êtes-vous INQUIET(E)/ PREOCCUPE(E) à propos de vos difficultés de sommeil ?*
- Aucun
- Léger
- Moyen
- Très
- Extrêmement
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Score ISI
SIGNES D’ORIENTATION ORGANIQUE
Avez-vous parfois l’impression d’étouffer en dormant ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des troubles de la sexualité / libido ?*
- Oui
- Non
Vous levez-vous plus de 2 fois pour uriner en cours de nuit ? (nycturie)*
- Oui
- Non
Bougez-vous beaucoup en dormant ?*
- Oui
- Non
Avez-vous, en vous couchant, des régurgitations acides dans le fond de la gorge ? (RGO)*
- Oui
- Non
Avez-vous des sueurs nocturnes ?*
- Oui
- Non
Ressentez-vous des maux de tête au réveil ?*
- Oui
- Non
Etes-vous gêné par une toux nocturne ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des douleurs qui vous réveillent ou qui vous empêchent de dormir ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des problèmes de perte d’urine au cours du sommeil plusieurs fois par an ?*
- Oui
- Non
Votre partenaire se plaint-il de recevoir des « coups de pied » tout au long de la nuit ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Avez-vous des sensations désagréables ou pénibles dans les jambes (et parfois les bras) qui vous gênent plus de 3 fois par semaine ?*
- Oui
- Non
soulagées par des mouvements de jambes (étirement, marche)*
- Oui
- Non
survenant exclusivement ou principalement la soirée ou la nuit*
- Oui
- Non
qui débutent au repos ou si vous êtes inactif (couché par exemple) ?*
- Oui
- Non
Vous arrive-t-il d’avoir une chute de la tête, d’un membre ou de tout votre corps, vous conduisant à des maladresses ou à des chutes ?*
- Oui
- Non
est-ce provoqué lors d’un éclat de rire ou d’une forte colère ?*
- Oui
- Non
Avez-vous parfois l’impression d’entendre, de voir ou de sentir des choses qui n’existent pas (comme dans un rêve ou un cauchemar éveillé), au moment du coucher ou en cas de fatigue dans la journée ?*
- Oui
- Non
Avez-vous parfois l’impression d’être « paralysé » lorsque vous sortez de votre sommeil ou lorsque vous vous endormez ?*
- Oui
- Non
Etes-vous obligé de prévoir plusieurs réveils ou alarmes pour arriver à vous lever le matin ?*
- Oui
- Non
SIGNES D’ORIENTATION PSYCHOLOGIQUE
Etes-vous anxieux ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Avez-vous connu une période dépressive ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Etes-vous actuellement en dépression ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Etes-vous suivi pour cela ?*
- Oui
- Non
QUESTIONNAIRE HAD
Pour répondre à ces questions, donnez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler.
1 - Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :*
- La plupart du temps
- Souvent
- De temps en temps
- Jamais
2 - Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :*
- Oui, tout autant qu'avant
- Pas autant
- Un peu seulement
- Presque plus
3 - J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :*
- Oui, très nettement
- Oui, mais ce n'est pas trop grave
- Un peu, mais cela ne m'inquiète pas
- Pas du tout
4 - Je ris facilement et vois le bon côté des choses :*
- Autant que par le passé
- Plus autant qu'avant
- Vraiment moins qu'avant
- Plus du tout
5 - Je me fais du souci :*
- Très souvent
- Assez souvent
- Occasionnellement
- Très occasionnellement
6 - Je suis de bonne humeur :*
- Jamais
- Rarement
- Assez souvent
- La plupart du temps
7 - Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :*
- Oui, quoi qu'il arrive
- Oui, en général
- Rarement
- Jamais
8 - J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :*
- Presque toujours
- Très souvent
- Parfois
- Jamais
9 - J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :*
- Jamais
- Parfois
- Assez souvent
- Très souvent
10 - Je ne m'intéresse plus à mon apparence :*
- Plus du tout
- Je n'y accorde pas autant d'attention que je ne devrais
- Il se peut que je n'y fasse plus autant attention
- J'y prête autant d'attention que par le passé
11 - J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :*
- Oui, c'est tout à fait le cas
- Un peu
- Pas tellement
- Pas du tout
12 - Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :*
- Autant qu'avant
- Un peu moins qu'avant
- Bien moins qu'avant
- Presque jamais
13 - J'éprouve des sensations soudaines de panique :*
- Vraiment très souvent
- Assez souvent
- Pas très souvent
- Jamais
14 - Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :*
- Souvent
- Parfois
- Rarement
- Très rarement
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HAD D
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HAD A
VOS HABITUDES
Êtes-vous fumeur (y compris la cigarette électronique avec nicotine) ?*
- Oui
- Non
nombre de cigarettes par jour (ou équivalent cigarette électronique)*
Buvez-vous régulièrement des boissons énergisantes ou excitantes (type cola, café…) ?*
- Oui
- Non
nombre de tasses et verres par jour au total :*
Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées (bière, vin, apéritifs…) ?*
- Oui
- Non
nombre de verres par jour :*
Consommez-vous de la drogue ?*
- Oui
- Non
Quelle(s) drogue(s) ?*
- cannabis
- ecstasy/MDMA
- cocaïne
- autres
Précisez :*
Pratiquez-vous une activité sportive ?*
- Oui
- Non
Plutôt :*
- rarement
- occasionnellement
- régulièrement
- intensivement
Pratiquez-vous cette activité sportive, le plus souvent :
En journée ?*
- Oui
- Non
En soirée ?*
- Oui
- Non
Avez-vous pris du poids récemment ?*
- Oui
- Non
En combien de temps ?*
nombre de kilos pris*
VOS HORAIRES ET HABITUDES DE SOMMEIL
Vers quelle heure vous couchez-vous en semaine ?
entre*
et*
Vers quelle heure vous levez-vous en semaine ?
entre*
et*
Vers quelle heure vous couchez-vous en période de repos/vacances ?
entre*
et*
Vers quelle heure vous levez-vous en période de repos/vacances ?
entre*
et*
Une fois couché(e) que faites-vous le plus souvent? (plusieurs réponses possibles)*
- Je cherche à dormir immédiatement
- J’ai une activité sexuelle
- Je lis un livre ou une revue
- J’utilise mon téléphone/ ma tablette/ mon ordi pour échanger avec les autres (SMS, mails, réseaux sociaux) ou pour le travail
- Je garde mon Smartphone allumé à côté de moi
- Je regarde la télévision
- Autre
Précisez*
En moyenne, combien de temps s’écoule-t-il entre le moment où vous vous couchez et le moment où vous cherchez à vous endormir ?*
Il vous faut combien de temps pour vous endormir ?*
Si vous vous réveillez en cours de nuit, durée des éveils ?*
De combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ?*
COMPORTEMENT
Sortez-vous le soir (soirée, théatre, cinéma…) plus de 3 fois /semaine*
- Oui
- Non
Juste avant le coucher, utilisez-vous régulièrement (plus de 3 fois/sem) un ordinateur ou une tablette pendant plus d’une heure ?*
- Oui
- Non
Le soir, passez-vous plus d’une heure dans votre lit à regarder votre téléphone, votre tablette ou votre ordinateur (plus de 3 fois/sem) ?*
- Oui
- Non
En cours de nuit, répondez-vous à vos messages (mail, SMS, réseaux sociaux) ?*
- Oui
- Non
Votre réveil est-il spontané sans alarme plus de 3 fois par semaine ? ?*
- Oui
- Non
Comment vous sentez-vous le plus souvent au réveil ?*
- en forme et dispos
- encore fatigué et endormi
Avez-vous une sensibilité de l’humeur à la lumière et au beau temps ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Travaillez-vous (professionnel ou domestique), le soir chez vous, jusqu’au coucher plus de 3 fois /sem ?*
- Oui
- Non
ÉTAT DE SANTE
Avez-vous de l’hypertension ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des troubles cardiaques ?*
- Oui
- Non
précisez*
Avez-vous du diabète ?*
- Oui
- Non
précisez*
- Type 1
- Type 2
Avez-vous des troubles respiratoires ?*
- Oui
- Non
précisez*
Avez-vous des troubles neurologiques ?*
- Oui
- Non
précisez*
Avez-vous des troubles psychiatriques ?*
- Oui
- Non
précisez*
Avez-vous des problèmes thyroïdiens ?*
- Oui
- Non
précisez*
Êtes-vous ménopausée ?*
- Oui
- Non
- Non concerné
Êtes-vous suivi pour une autre maladie ?*
- Oui
- Non
précisez*
ANTECEDENTS FAMILIAUX
Troubles du sommeil dont souffrent vos parents, frères et soeurs
Syndrome d’apnée du sommeil ?*
- Oui
- Non
- Ne sait pas
Précisez :
- Père
- Mère
- Frère ou soeur
Dépression ?*
- Oui
- Non
- Ne sait pas
Précisez :
- Père
- Mère
- Frère ou soeur
Syndrome des jambes sans repos ?*
- Oui
- Non
- Ne sait pas
Précisez :
- Père
- Mère
- Frère ou soeur
Narcolepsie*
- Oui
- Non
- Ne sait pas
Précisez :
- Père
- Mère
- Frère ou soeur
Hypersomnie ?*
- Oui
- Non
- Ne sait pas
Précisez :
- Père
- Mère
- Frère ou soeur
Autre ? Précisez :
TRAITEMENT(S) ACTUEL(S)
Avez-vous un traitement pour :
Une dépression ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
L’anxiété ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
Des douleurs ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
Augmentation de la tension artérielle ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
Du diabète ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
Autre ?*
- Oui
- Non
- Ne Sait Pas
Précisez :
TRAITEMENT(S) MEDICAMENTEUX ACTUEL(S) :
Précisez si possible les médicaments utilisés. Si aucun, laissez vide.
Prenez-vous des médicaments pour dormir ?*
- Oui
- Non
Sur prescription médicale (pharmacie) :
Zolpidem (Stilnox®)*
- Oui
- Non
Zopiclone (Imovane®)*
- Oui
- Non
Mélatonine*
- Oui
- Non
Autre, précisez :
Sans prescription médicale (pharmacie, parapharmacie, grande distribution, internet...) :
Donormyl®*
- Oui
- Non
Mélatonine (seule ou en association)*
- Oui
- Non
Phytothérapie (sans mélatonine associée)*
- Oui
- Non
Autres compléments alimentaires (sans mélatonine associée) :magnésium, vitamines, acides aminés...*
- Oui
- Non
Si ce questionnaire ne décrit pas exactement votre sommeil, merci de préciser :
Merci de préciser votre catégorie socio-professionnelle ou activité :*
Si vous êtes en activité, merci de précisez votre profession :
Avez-vous des horaires de travail de nuit ?
- Oui
- Non
Avez-vous des horaires de travail qui vous obligent à vous coucher très tard ou très tôt ?
- Oui
- Non
Considérez-vous que votre travail soit stressant ?
- Oui
- Non
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Orientation
Enquête sur le sommeil des étudiants
Etes-vous étudiant ?
- Oui
- Non
Vous n'êtes pas étudiant

Nous vous remercions d'avoir complété le questionnaire, vous n'êtes pas concerné par les questions suivantes. Vous pouvez valider votre questionnaire, n'oubliez pas d'imprimer le rapport personnalisé, de noter son numéro et de sauvegarder le pdf.
Vous habitez :
- Avec votre famille
- En résidence universitaire
- Dans un logement indépendant (studio, chambre de bonne, appartement …)
- En colocation
Avez-vous une chambre pour vous tout seul
- Oui
- Non
Types d’études :
Avez-vous un travail rémunéré à côté de vos études ?
- Oui
- Non
Combien d'heures par semaine ?
En moyenne, combien d’heures par jour passez-vous en extérieure à la lumière du jour
Enquête SPS sur le sommeil des soignants
Etes-vous un professionnel de santé ?
- Oui
- Non
Vous n'êtes pas professionnel de santé

Nous vous remercions d'avoir complété le questionnaire, vous n'êtes pas concerné par les questions suivantes. Vous pouvez valider votre questionnaire, n'oubliez pas d'imprimer le rapport personnalisé, de noter son numéro et de sauvegarder le pdf.
Vous êtes professionnel de santé

Nous vous remercions de répondre aux question suivantes dans le cadre de notre enquête sur le sommeil des soignants avec SPS.
Profession
choisissez la réponse
Mode d'exercice
choisissez la réponse
Horaires et rythme
Faites-vous des gardes de nuit ?
- Oui
- Non
Si oui
précisez le nombre de garde par mois (Nbre/mois) :
Heures de travail
En moyenne, combien d'heures travaillez-vous par semaine (heures supplémentaires incluses) ? (en heures, arrondie au plus proche)
Avez-vous un travail à horaires décalés ?
- Oui
- Non
Temps de transport moyen par jour aller et retour
à préciser en minutes
Oui, veuillez préciser
Autre, veuillez préciser :
Pensez-vous que la qualité de votre sommeil est impactée par votre travail ?
Avez-vous beaucoup de pensées concernant le travail qui vous gênent pendant le sommeil ?
Pensez-vous avoir une privation de sommeil liée à votre travail ?
Vous sentez-vous stressé par votre travail ?

Questionnaire du sommeil

Conditions d’utilisation du questionnaire de sommeil

Informations sur les données et leur traitement :

Pour commencer

SYMPTOMES DES TROUBLES DU SOMMEIL

Ressentez-vous les symptômes suivants depuis plus de 3 mois, et avec des conséquences sur la qualité de votre journée?

Avez-vous des troubles respiratoires ?

Êtes-vous somnolent ?

Périodes de sommeil

Avez-vous d’autres troubles gênants et réguliers ?

Au commencement

EVALUATION DE LA SOMNOLENCE (QUESTIONNAIRE D’EPWORTH)

Échelle d'éveil avant le sommeil (PSAS -EEAS)

ÉVALUATION DE L’INTENSITE DES TROUBLES (ECHELLES GRADUEES DE 0 A 10)

INDEX DE SEVERITE DE L’INSOMNIE (ISI) :

SIGNES D’ORIENTATION ORGANIQUE

SIGNES D’ORIENTATION PSYCHOLOGIQUE

QUESTIONNAIRE HAD

VOS HABITUDES

VOS HORAIRES ET HABITUDES DE SOMMEIL

COMPORTEMENT

ÉTAT DE SANTE

ANTECEDENTS FAMILIAUX

TRAITEMENT(S) ACTUEL(S)

Enquête sur le sommeil des étudiants

Vous n'êtes pas étudiant

Enquête SPS sur le sommeil des soignants

Vous n'êtes pas professionnel de santé

Vous êtes professionnel de santé